Iatrogénie chez le sujet âgé: Rôles économiques et sanitaires positifs du pharmacien

Le docteur Beers avait observé une grande sensibilité à la iatrogénie médicamenteuse des sujets âgés et élaborait une liste des médicaments à risque. La iatrogénie est définie selon Edwards et Aronson comme « toute réaction nocive ou désagréable liée à l’utilisation d’un médicament, qui pourrait entrainer un danger en cas de ré-administration ultérieure et justifie prévention, traitement spécifique modification de la posologie ou arrêt du traitement». La iatrogénie est associée à une élévation de la morbidité, de la mortalité et des coûts supplémentaires (J.M. Pomies, F. Eyvrard).

10% des hospitalisations des personnes âgées de plus de 70 ans ont pour cause un effet indésirable d’un ou plusieurs médicaments (J. Ankri), il est deux fois plus fréquent après 65 ans qu’avant 45 ans. Plusieurs causes sont évoquées, avec les travaux qui montrent que plus le nombre de médicaments consommés augmente, plus les réactions indésirables surviennent. La plupart des médicaments consommés par cette tranche de la population, présentent un index thérapeutique étroit.

Le devenir des médicaments dans l’organisme du sujet âgé est modifié avec l’âge, leur élimination s’altère. Des problèmes d’observance des traitements ont été notés du fait de troubles de la mémoire, de la complexité des prescriptions, de problèmes de communication et de compréhension (problèmes cognitifs) et physique avec des difficultés de manipulation.

Autre cause, le risque de prescriptions médicamenteuses inappropriées (PMI), d’intéractions médicamenteuses, et de dosages inappropriés. Une autre étude (S. Gauthier), ajoute comme potentiel facteur de risque iatrogénique, l’insuffisance rénale chronique. Cette iatrogénie médicamenteuse a une part de responsabilité dans la chute des personnes âgées (C. Tetu) et couterait 1/90^e du budget de la santé (Puisieux).

Des recommandations sont apparues comme celles de l’étude IPOP qui oriente vers le développement d’outils intégrés pour analyser les prescriptions. Le rôle positif du pharmacien est rapporté dans la réalisation d’économies importantes et dans l’amélioration de la qualité de vie des patients. Ceci avait amené certains organismes de sécurité sociale à mettre en place des rémunérations basées sur des prestations (RBP Suisse). Le pharmacien peut intervenir à la lumière de ces éléments, sur plusieurs niveaux :

1/ L’accès aux données du patient et leur gestion (A.S. Ciapa), lecture du dossier pharmaceutique.

2/ Rôle de contrôle des prescriptions et d’alerte.

3/ Rôle de collaboration avec les autres professionnels de santé.

4/ Rôle dans la prévention de l’insuffisance rénale.

5/ Rôle dans l’éducation du patient.

6/ Rôle de communication, d’information et d’accompagnement des personnes âgées et leur famille. Il appréhendera les connaissances et le comportement des patients vis-à-vis de leur traitement, et devrait permettre d’améliorer la qualité de la dispensation.

7/ Dans la préparation de la Dose à administrer – PDA.

8/ Dans le suivi de l’observance des traitements (longueur et complexité de l’ordonnance, ordonnances multiples, mauvaises explications/compréhension du traitement, inadaptation des formes galéniques, nombre élevé de prises pour un même médicament, troubles cognitifs.

9/ Dans la prévention de l’overuse: utilisation de médicaments prescrits en absence d’indication (A.S. Ciapa).

Le misuse : qui est le traitement inapproprié avec utilisation de médicament dont les risques dépassent les bénéfices attendus.

L’Underuse, qui est l’insuffisance du traitement, l’absence d’instauration d’un traitement efficace pour une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes ont montré leur efficacité.

Les recommandations de la Conférence internationale d’harmonisation ICH, définissent cette population comme âgée de plus de 65 ans tout en reconnaissant l’importance de l’étude du médicament chez les sujets de plus de 75 ans et présentant des pathologies associées.

Les risques peuvent être limités par des mesures de santé publique comme la formation des professionnels de santé, le développement d’études d’évaluation des médicaments et l’amélioration de la pharmacovigilance. La mise en place d’un réseau officinal de pilotage ayant pour objectif l’optimisation de la prise en charge des patients fait partie de ces recommandations.

Des compétences doivent être acquises en gériatrie comme l’élaboration d’un entretien de bilan de médication tel que mis en place par les pharmaciens cliniciens, et la Préparation de la Dose à Administrer (PDA).

Des missions clairement définies appuyées par des procédures pour en faciliter l’application.

Eléments à développer.